“Sistema Nacional de Salud: ejes de avance”

En 2013 fui invitado por la revista Economistas a escribir un artículo sobre la situación del Sistema Nacional de Salud (SNS) y los posibles ejes sobre los que vertebrar los cambios que apuntalaran su solvencia. Para ello conté con la ayuda de mis colegas Jaume Puig y Salvador Peiró, mucho más sabios y conocedores que yo de nuestro sistema sanitario. Transcurridos estos dos años, y tras recibir la invitación de Pharma Market para disertar sobre el mismo tema, mi visión es que los elementos que apuntamos siguen vigentes. Al lector le corresponderá juzgar tras la lectura de estas líneas si en este tiempo se ha avanzado significativamente en las sendas propuestas o, por el contrario, seguimos atrapados en atender lo urgente, lo cual nos impide afrontar lo importante.

Sistema Nacional de Salud: ejes de avance

Durante años se ha repetido hasta la saciedad que nuestro SNS representaba uno de los sistemas sanitarios de mayor éxito del mundo. Aunque esta visión olvidaba que la asistencia sanitaria es un determinante de la salud sin duda relevante, pero no único, ciertamente los elementos rectores del SNS (universalidad, solidaridad, equidad), la calidad de la asistencia prestada y su coste moderado en comparación con otros países de nuestro entorno más cercano, financiado con impuestos generales y sin apenas copagos directos, lo hacían sumamente atractivo. De hecho, ha sido precisamente
en los momentos más duros de la crisis donde el SNS ha mostrado todo su valor social. La crisis económica y la fuerte caída en los ingresos tributarios han puesto en estado de alerta a todas las partidas presupuestarias públicas, no siendo el sistema sanitario público una excepción al momento de fuerte contracción de recursos. No obstante, más allá de la crisis y las restricciones presupuestarias actuales, desde hace tiempo se apuntaban elementos de tensión en el sistema sanitario que requerían de cambios estructurales de profundo calado para avanzar en la eficiencia y equidad del sistema y apuntalar su solvencia. La hoja de ruta propuesta se vertebra sobre cuatro ejes básicos a aplicar en el sistema: (i) reducción del despilfarro, (ii) unir financiación y utilización a la obtención de resultados en salud, (iii) avanzar en la coordinación entre niveles y sistemas y iv) promover el buen gobierno de la sanidad, buscando para ello la complicidad de los principales actores del sistema.

El primer punto a abordar para la mejora de la eficiencia y la calidad de la atención sanitaria, es reducir el despilfarro

El primer punto a abordar para la mejora de la eficiencia y la calidad de la atención sanitaria es reducir el despilfarro. Para ello habría que delimitar los procesos, productos y servicios que no aportan valor, en términos de salud y calidad de vida, a pacientes y poblaciones, al tiempo que se salvaguardan aquellos que sí lo ofrecen o cuyo valor relativo es mayor. Ello requiere actuar tanto sobre la subutilización de servicios sanitarios en pacientes que no reciben pruebas, tratamientos o intervenciones que estarían indicados dada su situación clínica, como en la sobreutilización de pruebas, tratamientos, intervenciones, visitas médicas y otras prestaciones sanitarias que no aportan beneficios clínicos para los pacientes. Al tiempo, un tercer área donde centrar los esfuerzos sería la mejora de los problemas de seguridad y los efectos adversos.

En segundo lugar, un elemento de sostenibilidad financiera necesario para el sistema sanitario público es evolucionar hacia una financiación selectiva de las prestaciones médicas, los medicamentos y las tecnologías basada en el mejor conocimiento científico disponible, donde la evaluación del coste y el beneficio social jugara un papel clave

En segundo lugar, un elemento de sostenibilidad financiera necesario para el sistema sanitario público es evolucionar hacia una financiación selectiva de las prestaciones médicas, los medicamentos
y las tecnologías basada en el mejor conocimiento científico disponible, donde la evaluación del coste y el beneficio social jugara un papel clave. De manera complementaria, se debe superar la gestión sanitaria basada en compartimentos estancos, con mentalidad de “silo” (atención primaria, hospitales, recetas médicas, medicamentos hospitalarios, etc.) como si fueran partidas sin relación. Debemos orientar los presupuestos para pagar por aquello que deseamos obtener: mejor salud. Ello requiere integrar los presupuestos compartimentados entre niveles asistenciales (primaria, especializada, socio-sanitaria, farmacia) mediante una financiación fija preestablecida por toda la atención de una persona según sus características (riesgos) que ayude a visualizar el coste integral de la atención.

Debemos orientar los presupuestos para pagar por aquello que deseamos obtener: mejor salud

En el caso del tercer eje, coordinación, pese a algunos avances recientes la atención a las enfermedades crónicas permanece centrada entorno al manejo de sus exacerbaciones agudas. No obstante, los sistemas sanitarios de los países desarrollados, y nuestro país no es una excepción, buscan fórmulas para mejorar la atención a los pacientes crónicos al tiempo que reducen el gasto derivado de sus frecuentes exacerbaciones y descompensaciones. Para responder a este reto en todas sus dimensiones, se precisa de una mayor coordinación entre los distintos componentes organizativo-asistenciales del SNS pero también una mayor coordinación intersistemas, es decir, entre el sistema sanitario y el sistema de servicios sociales.

Se precisa de una mayor coordinación entre los distintos componentes organizativo-asistenciales del SNS pero también una mayor coordinación intersistemas, es decir, entre el sistema sanitario y el sistema de servicios sociales

Se ha de ser consciente de que la verdadera solución integral a los problemas crónicos de salud de las personas sólo podrá alcanzarse incluyendo en el diseño de sus programas asistenciales la experiencia y conocimiento de ambos sistemas. Asimismo, y como tercer elemento, las políticas de salud deben trascender con más decisión el ámbito sanitario e identificar y actuar sobre los determinantes de la salud presentes en ámbitos no sanitarios como son la educación, el mercado laboral, el urbanismo o las políticas fiscales, por citar algunas, en los que se generan o transmiten desigualdades sociales y de salud. Mirando a dos o tres décadas
vista, un elemento clave para la sostenibilidad del Estado de Bienestar será el estado de salud de las personas de 65 y más años. Dicho estado no dependerá de las inversiones sanitarias realizadas en ese momento, sino de las inversiones realizadas a lo largo de la vida de las personas, desde la infancia (o incluso antes, con el cuidado prenatal), la juventud y la madurez.
El cuarto eje, acaso el más complejo de abordar, supone mejorar la gobernanza del sistema. La buena gobernanza de los sistemas sanitarios debe apoyarse en valores fundamentales como son los derechos humanos, el cumplimiento de las leyes y la democracia; y en principios rectores a los que responde el SNS: universalidad, equidad, y solidaridad. Pero las anteriores normas deben ser complementadas por otros principios de buen gobierno como serían construir un sistema mucho más transparente en la información proporcionada a usuarios, profesionales y ciudadanos; buscar fórmulas de participación en la toma de decisiones con los profesionales sanitarios y con la ciudadanía; desarrollar normas y estructuras concretas para que las personas responsables de las toma de
decisiones rindan cuentas de las mismas y justificar las anteriores basándose en criterios explícitos de efectividad, eficiencia y calidad en todos los niveles del sistema sanitario.
Para poder involucrar a los ciudadanos, a los profesionales y a los agentes sociales en el empeño debe existir un compromiso que se traduzca en la declaración de reglas claras por parte de los decisores de más alto nivel (representantes de la ciudadanía) y en un alto grado de exigencia ética.
Los elementos de avance propuestos exigen tanto profundos cambios organizativos como de la cultura del sistema. Sin embargo, se trata de aspectos esenciales de cuya resolución depende buena parte de la sostenibilidad financiera del SNS pero también la efectividad y calidad de los cuidados que presta.
Un aspecto sobre el que conviene reflexionar es que si bien en numerosos documentos aparecidos en estos años hay amplio margen de coincidencia en el diagnóstico de los males que aquejan a
nuestro sistema sanitario público, el pronóstico es mucho más incierto. Las decisiones colectivas y las políticas puestas en práctica tendrán la clave sobre qué tipo de sistema tendremos en el futuro, basado en qué nociones de aseguramiento, fuentes de financiación, calidad de la asistencia prestada y equidad en el acceso a los servicios.

Bibliografía:

1. Oliva J, Peiró S, Puig-Junoy J. Horizontes de cambio en el Sistema Nacional de Salud: agenda para una reforma sanitaria ordenada. Economistas, 2013: 136: 6-14.
2. Artells JJ (dir.) (2012). Visión de la crisis de la sanidad pública en España: Análisis prospectivo Delphi. Barcelona: Fundación Salud, Innovación y Sociedad.

Autor:

Juan Oliva                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  Profesor de la Universidad de Castilla La Mancha